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不可忽视类风湿关节炎的颈椎受累,有哪种方法治疗

发布者:贵阳中医风湿病医院 发布时间:2020-09-10

  类风湿关节炎是一种以慢性滑膜炎和侵袭性关节炎为主要特征的自身免疫病。本病可进行性侵蚀和破坏关节,导致关节畸形及功能丧失。目前,临床医师更多地关注手、足小关节等外周关节的受累,而对中轴关节,尤其是颈椎受累的重视程度不够。

不可忽视类风湿关节炎的颈椎受累,有哪种方法治疗

  1. 颈椎受累应引起关注和重视

  众所周知,类风湿关节炎的病情评估体系中未含颈椎受累的相关内容,但其颈椎受累(尤其是寰椎和枢椎)并非少见。国外研究报道,类风湿关节炎的颈椎受累可达9%~88%。约25%的类风湿关节炎患者在病程早期即有颈椎的受累(最早在发病3个月),随着疾病的发展,最终有60%~70%的患者出现颈椎受累。甚至有研究认为,颈椎是仅次于手足小关节的类风湿关节炎好发部位。类风湿关节炎患者的颈椎受累可能与种族背景相关。曾有对照研究显示,马来西亚类风湿关节炎患者较英国类风湿关节炎患者更易出现颈椎和腕关节受累,国内虽不乏类风湿关节炎的颈椎受累个案报道及临床分析,但缺乏大样本研究,我们初步统计的发生率仅为11.6%,这是否与漏诊或不同种族相关,还有待于进一步研究。

  风湿颈椎表现有哪些?临床最常见的类风湿关节炎颈椎受累类型为上段颈椎受累,即寰枢半脱位和不稳。寰枢半脱位以向前脱位较为常见,其次为侧向脱位和齿状突垂直脱位。下段颈椎受累和其他椎体受累均较少出现,且多见于疾病晚期,表现为多个颈椎前突畸形。颈椎受累可压迫神经、脊髓、延髓和血管,出现相应的并发症,严重者导致死亡,如齿状突垂直脱位可导致脑干受损而死亡,故应对其充分重视。

  2. 充分认识颈椎受累的危险因素

  充分认识类风湿关节炎颈椎受累的危险因素,有利于早期诊断和监测病情。其危险因素与病程、起病年龄、治疗方式和病情严重程度等相关,主要包括:(1)病程长;(2)45岁前发病;(3)治疗起始时间较晚,治疗过程中长期使用激素;(4)病情严重如类风湿结节、手足小关节进行性破坏、类风湿因子阳性及C-反应蛋白高等。

  3. 颈椎受累的临床表现多样

  类风湿关节炎的颈椎受累症状多,以颈痛最常见(多为C2神经根支配区疼痛),向枕部放射,也可放射至颈部、眼部、肩胛部及背部,疼痛为间歇性,局部制动后疼痛可得到缓解,可伴颈部活动受限。当类风湿关节炎的颈椎受累累及神经时,可出现相应的神经损伤症状。不同的类型颈椎脱位所导致的神经损伤不同。前环枢间距>3mm,后环枢间距<14mm或垂直脱位,特别是合并任何程度的寰枢椎前脱位,及下段椎管直径<14mm时,更易出现神经并发症。

  需要注意的是,无颈椎受累症状的类风湿关节炎患者,并不能排除颈椎受累的可能,因患者的症状体征与放射学损伤程度并无明显相关性。部分预后较差的类型,若无任何干预,50%一年内死亡,许多无症状类风湿关节炎的颈椎受累患者也需外科手术治疗。

  4. 正确的影像学检查有助于诊断

  影像学检查作为诊治类风湿关节炎的颈椎受累有着举足轻重的作用。首选颈椎开口位、中立侧位和屈侧位X线片。阅片时应着重关注不同体位X线片下的齿状突前缘与寰椎前弓后缘距离,即寰齿前间距。寰齿前间距正常值为任何姿势下成人<3mm,儿童<5mm,颈部屈伸变动范围<1mm。当成人 寰齿前间距>3mm 应考虑寰枢椎不稳。在观察寰齿前间距的变化值时,应多体位观察,如中立侧位片寰齿前间距正常,而屈侧位大于3mm,也考虑寰枢椎不稳。另外,通过颈椎开口位可清晰显示枢椎齿突,对 C1和C2 垂直脱位的意义较大。

  齿状突垂直脱位是寰枢半脱位的一种类型。寰枢关节侧位解剖图上,硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线称为chamberlain线,正常者齿突低于或等于此线, 若高于3mm以上,即为齿状突垂直脱位。垂直脱位程度的判定在 X 线侧位片上有多种测量方法,常用的有 McRae 法和 McCregor 法。但在类风湿关节炎患者中,因齿突常因骨质吸收而变短,以上两种方法常不能准确反映颅骨下沉的程度,因此在检验类风湿关节炎患者颈椎受累情况时,比较推荐另外两个测量方法:Ranawat 法和 Red-lund-Johnell 法。X 线片的各种测量方法均有其局限性,因投照角度等原因导致误差较大,一般主张多种方法联合应用。

  MRI最有利于了解有无脊髓和延髓受压,有无椎管狭窄。CT片则能更直观地显示前环枢间距,最有利于了解旋转半脱位和侧向脱位情况。当遇到以下情况,推荐行MRI或CT进一步检查:(1)X线片检查结果不明确;(2)临床症状与X线片表现不相符合;(3)X线片明显异常,需手术治疗。

  5. 治疗随受累方式的不同而有差别

  类风湿关节炎引起的任何脊髓受压,均应尽早手术治疗,以减少其并发症。类风湿关节炎所致的寰枢关节半脱位应根据能否复位,选择不同手术类型。能复位者提示椎体不稳,选用枕颈固定术,不能复位者应做重建CT判断寰枢关节是否为骨性融合,对已骨性融合需做经口松解术,而尚未骨性融合经全麻牵引实验仍不能复位者,需做经口松解或腹侧减压术加固定术。类风湿关节炎的下段颈椎受累以保守治疗为主,少数脊髓或神经根压迫者可选择手术治疗。

  6. 加强类风湿关节炎颈椎受累的研究

  类风湿关节炎的颈椎受累一直不乏学者关注,早在1976年,就有学者就44例类风湿关节炎患者的颈椎病理行对照研究发现,与对照组相比,类风湿关节炎患者的寰枢、寰枕和颈椎椎间关节更多地出现强直、软骨联合、韧带联合、骨侵蚀及滑膜充血。目前比较公认的是,类风湿关节炎颈椎受累与慢性滑膜炎侵蚀颈椎相关, 寰枢关节的滑膜组织增生引起横韧带松弛、齿状突骨折、破坏或侵蚀,导致寰枢椎的半脱位。枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨侵蚀,枢椎受破坏可引起关节塌陷和颅骨下沉,压在上段颈椎上,可导致齿状突垂直脱位。

  贵阳中医风湿医院正规吗关于类风湿关节炎的颈椎受累的研究资料仍显匮乏,尚缺乏大规模的前瞻性研究,不少患者仍处于颈椎脱位、不稳、畸形及过早死亡的危险之中,故应加强类风湿关节炎患者颈椎受累的发病、预防、诊疗及管理监测等的研究。同时,应重视类风湿关节炎的颈痛和枕骨下区痛等颈椎受累的症状,积极行颈椎放射学检查;对于无颈椎受累症状、但病程超过2年的类风湿关节炎患者,也应行颈椎X线片,以后每隔2~5年摄片一次,以及早发现类风湿关节炎的颈椎受累,改善预后。

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  • 崔丽

    简介:擅长治疗痛风性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等风湿免疫病,其对痛风尤其是痛风无症状期、痛风疼痛期、痛风石微创治疗及痛风抗复发治疗有独特的诊疗方法...【详情】

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